*Todos los campos son obligatorios

    Antecedentes personales del alumno

    Nombre completo
    Cédula de Identidad
    Fecha nacimiento
    Edad
    Teléfono / Celular
    Correo electrónico

    Antecedentes académicos

    Sede
    Carrera
    Año de ingreso
    Semestre que esta cursando
    Jornada

    Tipo de atención

    Nivel socio-afectivo

    Marque el/los motivo/os de la consulta

    Crisis de llanto espontáneoEvento traumático (fallecimiento de cercano, separación, accidente, enfermedad)Labilidad emocional (cambios bruscos de estado anímico)Sensación de exaltación permanenteBajo estado anímicoDificultad para dormirConsumo problemático de drogas o alcoholViolencia intra familiarIdeas suicidas

    Nivel Psico-educativo

    Marque el/los motivo/os de la consulta

    Crisis vocacionalSensación de incapacidad ( estrés)DesmotivaciónBajo rendimiento académicoDificultad para la concentraciónDificultad para organizar el tiempo

    sheds plans
    hoki123